Con frecuencia los pacientes con demencia precisan del uso de antipsicóticos para una mejor contención de los síntomas psiquiátricos derivados de la enfermedad, pero debemos evitar un uso generalizado y continuado de estos fármacos, que no están exentos de riesgos.
Esta entrada está dirigida a los profesionales responsables de la prescripción de estos fármacos. Resumo en ella las recomendaciones de la Asociación de Psiquiatría Americana (APA) (cuya versión abreviada se puede descargar en el siguiente enlace) y añado a continuación algunos aspectos que me parecen especialmente importantes en la práctica clínica.
- Evaluación de los síntomas cognitivos y conductuales de demencia (SPCD)
1. La APA recomienda que los SPCD sean evaluados según su tipo, frecuencia, severidad, patrón y momentos de presentación.
2. La APA recomienda evaluar la presencia de dolor u otros posibles factores modificables de los síntomas, así como la consideración de factores que puedan influenciar en la elección de tratamiento (por ejemplo, el tipo de demencia)
3. La APA recomienda que la respuesta al tratamiento sea monitorizada con una medida cuantitativa.
- Desarrollo de un plan de tratamiento
4. La APA recomienda un plan de tratamiento integral y documentado, que incluya según indicación intervenciones no farmacológicas centradas en la persona e intervenciones farmacológicas según indicación.
- Evaluación de beneficios y riesgos del tratamiento antipsicotico
5. La APA recomienda que el uso de antipsicóticos fuera de situaciones de urgencia quede restringido al tratamiento de la agitación o la psicosis en pacientes con demencia cuando los síntomas son severos, entrañan riesgos y/o causan malestar significativo al paciente.
6. Incluso en las situaciones previamente referidas, la APA recomienda revisar previamente la respuesta clínica a intervenciones no farmacológicas.
7. La APA recomienda evaluar los posibles beneficios y riesgos del tratamiento antes de su instauración, y discutirlos con el paciente si es clínicamente posible y con la persona responsable de la toma de decisiones, así como con las personas involucradas con el paciente.
- Dosis, duración y monitorizacion del tratamiento antipsicotico
8. La APA recomienda que el tratamiento se inicie a dosis bajas y se vaya titulando según tolerancia hasta alcanzar la dosis mínima eficaz.
9. Si el paciente experimenta un efecto secundario, el balance beneficio/ riesgo del tratamiento debe de ser revisado por el clínico, que decidirá si está indicado disminuir la dosis o retirar la medicación.
10. En pacientes que no responden clínicamente a una dosis adecuada del fármaco antipsicotico tras 4 semanas de tratamiento, la APA recomienda la retirada gradual del fármaco.
11. En pacientes que responden positivamente al tratamiento, la decisión de la reducción de dosis debe discutirse de nuevo con el paciente (si es posible) y/o sus cuidadores. Los objetivos de esta discusión deben de ser aclarar sus preferencias y temores, revisar los objetivos iniciales del tratamiento, los beneficios y efectos secundarios observados y los posibles riesgos de una exposición continuada al tratamiento antipsicótico. Se deben además tener en cuenta posibles experiencias previas de tratamiento antipsicótico e intentos de discontinuación.
12. La APA recomienda que en un paciente que haya mostrado una respuesta adecuada al tratamiento antipsicótico, se debe intentar la retirada gradual del mismo en los cuatro meses posteriores a su inicio, excepto que el paciente haya experimentado recurrencia de los síntomas en intentos previos de retirada de la medicación.
13. La APA recomienda que en los pacientes con demencia en que se esté retirando la medicación antipsicótica se debe realizar una evaluación mensual de lo síntomas hasta al menos 4 meses después de la discontinuacion del tratamiento, para identificar signos de recurrencia y reevaluar el beneficio-riesgo del tratamiento antipsicótico.
- Uso de medicaciones antipsicoticas específicas, en función del contexto clínico
14. La APA recomienda que, en la ausencia de delirium, el haloperidol no debe ser usado como agente de primera elección.
15. La APA recomienda que los tratamientos inyectables de larga duración no deben de ser utilizados en pacientes con demencia con agitación o psicosis, a no ser que estén indicados por un trastorno psicótico crónico concurrente.
En España el único fármaco que tiene la indicación en ficha técnica para su uso en el tratamiento de la agitación y los síntomas psicóticos de los pacientes con demencia es la risperidona. No obstante, con frecuencia los clínicos utilizamos la quetiapina por su menor riesgo de efectos secundarios de tipo motor, especialmente en la demencia por cuerpos de Lewy y en la enfermedad de Parkinson.
Creo importante además añadir algunas consideraciones clínicas y terapéuticas respecto al tratamiento de la agitación y la psicosis en los pacientes con demencia:
En primer lugar, señalar que en el tratamiento de la agitación sin síntomas psicóticos otras alternativas farmacológicas pueden resultar eficaces y entrañan menor riesgo que los antipsicóticos (ISRS, eutimizantes…), por lo que es recomendable ensayarlas en primer lugar, tal como señala la Sociedad Española de Psicogeriatría (SEPG) en el documento de consenso que está elaborando para ayudar al clínico en la toma de decisiones en el uso de antipsicóticos en el paciente geriátrico.
Por último, señalar que es importante diferenciar los síntomas psicóticos de los síntomas secundarios a los déficit cognitivos, puesto que estos síntomas no sólo no mejoran con el uso de antipsicóticos sino que pueden empeorar. Por ejemplo, un paciente con demencia que no reconoce a su familia o su vivienda en determinados momentos e interpreta por ello el entorno de modo hostil no está psicótico, la ausencia de conciencia de la realidad que le rodea se debe al deterioro de funciones de reconocimiento (agnosia), secundario a su proceso de demencia.
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